SÜNNET

Sünnet günümüzde tüm dünyada halen en çok uygulanan operasyondur. Sünnete bağlı komplikasyon oranı %1.5–5 arasında bildirilmektedir. Yenidoğan sünnetinde oran %0.2–0.7 iken, daha büyük çocuklarda %5–20 olarak bildirilmiştir. En sık görülen komplikasyonlar kanama ve enfeksiyon genellikle kolayca tedavi edilirken, oldukça nadir görülen ciddi komplikasyonlar ise hayatı tehdit edici nitelikte olmaktadır. Sünnete bağlı komplikasyonlar kanama, yara enfeksiyonu, penil yapışıklıklar, gereğinden fazla veya az sünnet derisi çıkarılması, sekonder fimozis, glans, üretra ya da penil şaft hasarı gibi erken komplikasyonları ve meatal stenoz gibi geç komplikasyonları içermektedir.Erken komplikasyonlardan kanamanın sıklığı %0.04–20, idrar retansiyonunun %0.02–43, enfeksiyonun %0,5–12 ve meatal ülserasyonun sıklığı ise %0–31 olarak bildirilmiştir. Meatal ülserasyon daha çok yenidoğan sünnetinden sonra görülmektedir ve bu olguların 26–38%’de ise geç komplikasyonların en belirgini olan meatal stenoz (0–11%) oluşmaktadır.Bunların yanı sıra literatürde penisin komplet olarak kaybı, glans ampütasyonu ve üretra hasarına bağlı oluşan fistül oluşumu gibi nadir ancak oldukça ciddi komplikasyonlar da bildirilmiştir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada, sünnete bağlı komplikasyon oranlarının hastane dışında lisansı olmayan sünnetçiler tarafından yapılan çocuklarda, hastanede üroloji kliniklerinde yapılan sünnetlere göre oldukça yüksek olduğu gösterilmiş ve hastane dışı steril olmayan ortamlarda ve lisanssız kimseler tarafından yapılan sünnetlerin hayatı tehdit eden erken dönem ve uzun süreli etkisi olabilecek olan geç komplikasyonları da beraberinde getirebileceği belirtilmiştir.Kutenöz KomplikasyonlarKutenöz komplikasyonların en can sıkıcısı olanı, gereğinden fazla penis cildinin eksize edilmiş olmasıdır. Saklı (buried) penis, genellikle Plastibell cihazı yada Gomco klempi ile yapılan sünnetlerde, aşırı miktarda penis cildinin eksizyonu ve sünnet derisinin ise fazla bırakılması ile oluşmaktadır.Glandüler KomplikasyonlarGlans nekrozu sünnet sonrası uygulanan baskılı bandaja, boyutu uygun olmayan Plastibell cihazına, epinefrin içeren solüsyonların kullanımına ve metal klempin elektrokoter ile temasına bağlı olarak gelişebilir. Glans nekrozuna ek olarak, glans penisin sünet sırasında laserasyonu veya ampütasyonu da meydana gelebilmektedir. Daha çok cerrahın kör teknik uyguladığı olgularda görülmektedir.Penil Şaft Komplikasyonları:Sünnet sonrası, koterle ilgili hasarlara bağlı olarak penis gövdesinin tamamının nekrozu da tanımlanmıştır.Üretral KomplikasyonlarNadir olmasına rağmen, sünnet sonrası üretral fistüller de tanımlanmıştır.Kanama KomplikasyonlarıKanama genellikle frenulumdan sızma ve nadiren penil şaft üzerindeki büyük arter ve venöz tarzda olmaktadır. Kanama genellikle baskı ile durmakta ise de bazen gümüş nitrat ile koter veya oftalmik koter hatta sütür ile kontrol altına alınması gerekebilmektedir.Diğer bir olası komplikasyon ise lidokain yerine konsantre epinefrin uygulamasına sekonder gelişen ciddi penil vazokonstriksiyondur. Bu nadir olan komplikasyonun tedavisinde ise 0.4 mg fentolamin lokal infiltrasyonu uygulanması önerilmektedir.Yenidoğan sünnetlerinde aşırı kanamlar bazen Faktör VIII eksikliği gibi kanama diyatezi habercisi olabilmektedir. Altta yatan eksikliğin düzeltilmesi kanama problemini başarılı bir biçimde ortadan kaldırmaktadır. Bilinen altta yatan koagülasyon defekti olmayan ve konzervatif yaklaımla durdurulamayan kanamalı olgularda yaranın tekrar eksplore edilmesi ve yeterli hemostazın sağlanması gereklidir.Sünnetlerin hemen hepsinin yenidoğan döneminde yapıldığı İsrail’de dini sünnetçiler ile doktorlar tarafından yapılan sünnetlerin komplikasyon oranlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, tüm komplikasyonların %83’ünün Mohel adı verilen sünnetçiler tarafından yapılan operasyonlar sonrasında görüldüğü ve erken dönem komplikasyonlarına bakıldığında sütür atılması gereken akut kanamaların tüm komplikasyonların %24’ünü kapsadığı belirtilmiştir.İdrar RetansiyonuSünnet sonrası idrar retansiyonu, oluşan fimozise, çok sıkı olan Plastibell cihazına ve sıklıkla da aşırı baskılı pansumana bağlı olarak gelişen iyi bilinen bir komplikasyondur. Genellikle baskılı pansumanın alınması ile spontan işeme olmaktadır.EnfeksiyonSünnet enfeksiyonları yaygın olmasına rağmen genellikle hafif tarzda oluşurlar ve genellikle topikal uygulanan antibiyotikler, ıslak pansumanlar ve ılık su oturma banyosu ile düzelmektedirler. Yenidoğan sünnetinde lokal anestetik ajan içeren topikal kremler, dorsal penil blok ve penil ring blok gibi lokal anestezi teknikleri tavsiye edilmektedir. Randomize kontrollü yapılan çalışmalar dorsal penil blok anestezisinin EMLA kremden daha etkili olduğunu göstermiştir. Yenidoğan sünnetlerinde analjezik etkisi nedeniyle topikal lignokain/prilokain krem (EMLA) kullanımı giderek artmaktadır.