ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu üretrit-sistit ve pyelonefrit olmak üzere iki gruba ayrılabilir. Genellikle kız çocuklarında daha sık görülmekle birlikte, 1 yaşından küçük çocuklarda erkeklerde daha sıktır. Anne sütünün ve sünnetin idrar yolu enfeksiyonundan çocukları koruyucu etkisi vardır. Çocuklarda en önemli risk faktörleri arasında yaş ve cinsiyet ile birlikte işeme bozukluğu, bağışıklık sisteminin baskılanması, altta yatan anatomik bozukluklar ve vezikoüreteral reflü (VUR) bulunmaktadır. Alt üriner sistem enfeksiyonlarının belirtileri bebeklerde huzursuzluk, iştahsızlık, emmeme yada kilo kaybı iken, daha büyük çocuklarda karın ağrısı, idrarda yanma, ani sıkışma, idrar kaçırma, sık sık idrara çıkma ve idrar yaptıktan sonra idrar hissetmedir. Pyelonefrit geçiren çocuklarda ise bu şikayetlerin bir kısmı ile birlikte ateş, yan ağrısı ve bazen de çok ağır bir tablo olan sepsis oluşabilir. Tanıda idrar tahlili, idrar kültürü, üriner sistem ultrasonografisi ve gerekli durumlarda voiding sistoüretrografi (VCUG) ile DMSA sintigrafi kullanılır. Tedavide ise ateşi olmayan sadece basit idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda amoksisilin, nitrofurantoin, sefalosporin yada trimetoprim-sülfometaksazol kullanılabilir. Pyelonefrit tedavisinde ise genel duruma göre oral yada parenteral tedavi kullanılır. Daha küçük çocuklarda ise hastaneye yatırılarak tedavisi uygundur. Profilaksi tedavisinde (koruma) ise TMP-SMX 2 mg/kg/gün ya da nitrofurantoin 2 g/kg/gün dozunda verilebilir. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonları oldukça önemli enfeksiyonlardır. Enfeksiyon tedavi edildikten sonra enfeksiyonun sebebi mutlaka araştırılmalıdır. Altta yatan anatomik problem, vezikoüreteral reflü ve işeme disfonksiyonu olup olmadığı bakılması gereken önemli hastalıklardır.

ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM TAŞLARI

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediyatri Kliniği doktorlarından Acar ve ark.'nın World Journal of Urology dergisinde yayınlanacak olan makalesinde üriner sistem taşı olan çocuklarda olası risk faktörleri araştırıldı. Ortalama yaşı 8.8 yıl olan 62 nefrolitiyazis hastasının değerlendirildiği çalışmada 25 hastada (40%) hiperkalsiüri saptanırken, bu hastaların da 15'inde karın yada böğür ağrısı ve 7'sinde makroskopik hematüri, üçünde dizüri saptandı. Hipositratüri ise ikinci en sık görülen bulgu idi. Hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile hiperkalsiüri arasında doğrudan ilişki olduğu görülürken idrar sitrat atılımı ile ise ters ilişki görüldü. Acar ve ark. üriner sistem taşı olan çocuklarda metabolik taramanın mutlaka gerekli olduğunu vurguladılar.

BÖBREK VE ÜRETER TAŞLARI

Ülkemizde, üriner sistem taşları beslenme ve yaşam koşulları ile kalıtsal nedenlerle görülme oranı oldukça fazladır Çoğunlukla kendini şiddetli bel ve karın ağrıları, idrarda yanma ve idrarda kan görülmesi ile belli ederse de, bazı olgularda uzun süre sessiz kalarak böbrek hasarına ve böbreğin kaybedilmesine kadar giden sonuçlara neden olabilmektedir. Bu yüzden ailesinde taş hastalığı olan ve daha önce taş düşürmüş hastalarda hekimin tavsiyesine göre 6-12 aylık aralıklarla idrar tahlili, röntgen, ultrason ve ilaçlı böbrek filmi ile kontrolden geçmeleri önerilmektedir.
Böbrek taşlarının tedavisinde vücut dışından taşa gönderilen şok dalgalarıyla taşı kırılması yöntemiyle (ESWL) son yıllarda oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Şok dalgasının kıramayacağı kadar büyük taşlar genel anestezi ile ciltten 5 milimetrelik delik açılarak kırılmakta ve bu delikten dışarı alınmaktadır. Bu yönteme perkütan böbrek taşı kırma (PCNL) tedavisi adı verilmektedir.
Üreter, yani, böbrek ile mesane arasındaki yaklaşık 20 cm uzunluğunda ve 5 mm çapındaki idrar iletim borucuğuna düşmüş ve idrar geçişini engelleyip, böbreğin idrarla dolup şişmesine yol açan taşlar ise endoskop cihazı (ureterorenoskop) ile görüntülenip üzerine titreşim/darbe uygulanarak tedavi edilmektedir.
Yukarda sözü edilen yöntemlerin hiçbirisi başarılı olmaması durumunda açık cerrahi uygulanmaktadır

(Op.Dr.Orhun Sinanoğlu'na teşekkür ederiz)

Böbrek Travması Evrelemesi

I-Kontüzyon ve/veya subkapsüler hematom
II-Perirenal, sınırlı hematom, laserasyon kortekste 1 cm'den küçük
III- Kortekste 1 cm'den büyük laserasyon
IV- Toplayıcı sisteme uzanan parankimal laserasyon, arter ve vende yaralanma
V-Tamamen parçalanmış böbrek, renal pedikülün kopması

İNMEMİŞ TESTİS (KRİPTORŞİDİZM)

Erkek çocuklarda en yaygın görülen genital anomalidir. Zamanında doğan yenidoğanların %3-4 ünde ve prematür yenidoğanların yaklaşık üçte birinde görülür. İlk 1 yıl içinde olguların yaklaşık üçte ikisinde testis spontan olarak skrotuma iner ve 1 yaşına gelmiş erkek çocukların %1 inde inmemiş testis vardır. İnmemiş testisin oluş nedenlerine bakıldığında hormonal (androjenler, insülin-3, östrojenler, MIS, epidermal büyüme faktörü) ve mekanik faktörlerin rol oynadığı görülür

SÜNNET

Sünnet günümüzde tüm dünyada halen en çok uygulanan operasyondur. Sünnete bağlı komplikasyon oranı %1.5–5 arasında bildirilmektedir. Yenidoğan sünnetinde oran %0.2–0.7 iken, daha büyük çocuklarda %5–20 olarak bildirilmiştir. En sık görülen komplikasyonlar kanama ve enfeksiyon genellikle kolayca tedavi edilirken, oldukça nadir görülen ciddi komplikasyonlar ise hayatı tehdit edici nitelikte olmaktadır. Sünnete bağlı komplikasyonlar kanama, yara enfeksiyonu, penil yapışıklıklar, gereğinden fazla veya az sünnet derisi çıkarılması, sekonder fimozis, glans, üretra ya da penil şaft hasarı gibi erken komplikasyonları ve meatal stenoz gibi geç komplikasyonları içermektedir.Erken komplikasyonlardan kanamanın sıklığı %0.04–20, idrar retansiyonunun %0.02–43, enfeksiyonun %0,5–12 ve meatal ülserasyonun sıklığı ise %0–31 olarak bildirilmiştir. Meatal ülserasyon daha çok yenidoğan sünnetinden sonra görülmektedir ve bu olguların 26–38%’de ise geç komplikasyonların en belirgini olan meatal stenoz (0–11%) oluşmaktadır.Bunların yanı sıra literatürde penisin komplet olarak kaybı, glans ampütasyonu ve üretra hasarına bağlı oluşan fistül oluşumu gibi nadir ancak oldukça ciddi komplikasyonlar da bildirilmiştir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada, sünnete bağlı komplikasyon oranlarının hastane dışında lisansı olmayan sünnetçiler tarafından yapılan çocuklarda, hastanede üroloji kliniklerinde yapılan sünnetlere göre oldukça yüksek olduğu gösterilmiş ve hastane dışı steril olmayan ortamlarda ve lisanssız kimseler tarafından yapılan sünnetlerin hayatı tehdit eden erken dönem ve uzun süreli etkisi olabilecek olan geç komplikasyonları da beraberinde getirebileceği belirtilmiştir.Kutenöz KomplikasyonlarKutenöz komplikasyonların en can sıkıcısı olanı, gereğinden fazla penis cildinin eksize edilmiş olmasıdır. Saklı (buried) penis, genellikle Plastibell cihazı yada Gomco klempi ile yapılan sünnetlerde, aşırı miktarda penis cildinin eksizyonu ve sünnet derisinin ise fazla bırakılması ile oluşmaktadır.Glandüler KomplikasyonlarGlans nekrozu sünnet sonrası uygulanan baskılı bandaja, boyutu uygun olmayan Plastibell cihazına, epinefrin içeren solüsyonların kullanımına ve metal klempin elektrokoter ile temasına bağlı olarak gelişebilir. Glans nekrozuna ek olarak, glans penisin sünet sırasında laserasyonu veya ampütasyonu da meydana gelebilmektedir. Daha çok cerrahın kör teknik uyguladığı olgularda görülmektedir.Penil Şaft Komplikasyonları:Sünnet sonrası, koterle ilgili hasarlara bağlı olarak penis gövdesinin tamamının nekrozu da tanımlanmıştır.Üretral KomplikasyonlarNadir olmasına rağmen, sünnet sonrası üretral fistüller de tanımlanmıştır.Kanama KomplikasyonlarıKanama genellikle frenulumdan sızma ve nadiren penil şaft üzerindeki büyük arter ve venöz tarzda olmaktadır. Kanama genellikle baskı ile durmakta ise de bazen gümüş nitrat ile koter veya oftalmik koter hatta sütür ile kontrol altına alınması gerekebilmektedir.Diğer bir olası komplikasyon ise lidokain yerine konsantre epinefrin uygulamasına sekonder gelişen ciddi penil vazokonstriksiyondur. Bu nadir olan komplikasyonun tedavisinde ise 0.4 mg fentolamin lokal infiltrasyonu uygulanması önerilmektedir.Yenidoğan sünnetlerinde aşırı kanamlar bazen Faktör VIII eksikliği gibi kanama diyatezi habercisi olabilmektedir. Altta yatan eksikliğin düzeltilmesi kanama problemini başarılı bir biçimde ortadan kaldırmaktadır. Bilinen altta yatan koagülasyon defekti olmayan ve konzervatif yaklaımla durdurulamayan kanamalı olgularda yaranın tekrar eksplore edilmesi ve yeterli hemostazın sağlanması gereklidir.Sünnetlerin hemen hepsinin yenidoğan döneminde yapıldığı İsrail’de dini sünnetçiler ile doktorlar tarafından yapılan sünnetlerin komplikasyon oranlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, tüm komplikasyonların %83’ünün Mohel adı verilen sünnetçiler tarafından yapılan operasyonlar sonrasında görüldüğü ve erken dönem komplikasyonlarına bakıldığında sütür atılması gereken akut kanamaların tüm komplikasyonların %24’ünü kapsadığı belirtilmiştir.İdrar RetansiyonuSünnet sonrası idrar retansiyonu, oluşan fimozise, çok sıkı olan Plastibell cihazına ve sıklıkla da aşırı baskılı pansumana bağlı olarak gelişen iyi bilinen bir komplikasyondur. Genellikle baskılı pansumanın alınması ile spontan işeme olmaktadır.EnfeksiyonSünnet enfeksiyonları yaygın olmasına rağmen genellikle hafif tarzda oluşurlar ve genellikle topikal uygulanan antibiyotikler, ıslak pansumanlar ve ılık su oturma banyosu ile düzelmektedirler. Yenidoğan sünnetinde lokal anestetik ajan içeren topikal kremler, dorsal penil blok ve penil ring blok gibi lokal anestezi teknikleri tavsiye edilmektedir. Randomize kontrollü yapılan çalışmalar dorsal penil blok anestezisinin EMLA kremden daha etkili olduğunu göstermiştir. Yenidoğan sünnetlerinde analjezik etkisi nedeniyle topikal lignokain/prilokain krem (EMLA) kullanımı giderek artmaktadır.

ENÜREZİS NOKTURNA

Kızlarda 5, erkeklerde 6 yaşını geçmiş olmasına rağmen, bir çocuğun gece uykuda yatağını ıslatması, tıp dilinde “enurezis” olarak adlandırılan bir problemdir.5 yaş civarında %20, 10 yaş civarında %5 ve erişkin çağda %1 oranında görüldüğü söylenebilir. 5-12 yaş grubunda %19.6 ve 13-19 yaş grubunda %2.4 sıklık oranında enurezis görüldüğü tesbit edilmiştir. Enurezis nokturna, erkek çocuklarda kızlardan 1.5-2 kat fazladır. Genel olarak yatak ıslatan çocuklarda %70 oranında bir genetik (irsi) yatkınlık sözkonusudur. Beraberinde ise; ADH hormonunun (beyinden salgılanan bir madde) görece eksikliği nedeniyle böbreklerin gece boyunca çok idrar üretmesi, uyanma bozukluğu, uyku sırasında idrar torbası kapasitesinin yetersizliği ve aşırı kasılmalar yapması gibi fonksiyonel sebeplerden biri veya birkaçı bulunabilir. Genellikle sekonder (sonradan başlayan) yatak ıslatmada olmak üzere, olguların az bir kısmında psikolojik sebepler etken olabilir. Yatak ıslatma, çocuk ve aile için bir sorun olmaya başladığında tedavinin zamanı gelmiş demektir. Ancak, bu, beş yaşından daha önce olmamalıdır. Enurezis tedavisinde ilk ve en önemli adım, çocuğun tedaviye motive edilmesidir. Bunu sağlamak için de, çocukla sıcak bir ilişki kurmak, ailenin anlayış ve desteğini sağlamak, problemin çözüleceğine dair güven vermek ve çocuktaki suçluluk duygusunu gidermek gereklidir.Yatak ıslatma tedavisinde ameliyatın yeri yoktur. Bugüne kadar birçok metodun başarısı iddia edilmişse de, bugün için genellikle a)Davranış değiştirme tedavisi b)İlaç tedavisi c)İkisinin kombinasyonu seçeneklerinden biri uygulanır. Davranış değiştirme metodunda, ödüllendirme, motivasyon ve beraberinde “alarm tedavisi” dediğimiz yatak ıslatılırken çalarak çocuğu uyandıran bir zil sistemi kullanılır. Ailenin katılımını ve uzun süren ısrarlı bir tedaviyi gerektirir. Herhangi bir zarar ve yan etkisi yoktur.İlaç tedavisinde, bu çocuklarda eksik olan bir maddeyi yerine koyma amacıyla verilen hap veya spreylerle, idrar torbasının çalışmasını değiştiren bazı ilaçlar ürolog gözetiminde kullanılabilir.Yeterli süre ve doğru yöntemle tedavi edilirse, yatak ıslatma, her çocukta değişen bir periyoddan sonra yok olacaktır. Tedavi kesilince hemen nüks ile karşılaşılırsa, ya aynı yöntemle ya da metod değiştirerek bir süre daha tedavi uygulanır. Birkaç aya varan bir müddetle, tedavisiz kuru kalma haline ulaşılırsa, artık bir daha tekrarlama ihtimali yok denecek kadar azdır. Yatak ıslatma, ceza ile tedavi edilemez. Tam aksine cezalandırma, ters etki yaratabileceği gibi, çocuğun özgüven ve direncini de kırıp psikolojik sorunlara neden olabilir. Buna rağmen, ailelerin seyrek olmayarak cezalandırma uyguladıkları bilinmektedir. Ülkemizde bu alanda yapılmış tek çalışma bildiğim kadarıyla, tarafımıza aittir. Buna göre, ailelerin yatak ıslatan çocuklarına %35 oranında, ağır sayılabilecek cezalar verdiği görülmüştür. Öte yandan, elimizdeki verilere göre, ebeveynin yatak ıslatan çocuklarını cezalandırma oranı Burkina Faso’da %27 (1997), Singapur’da %20 (1997) ve Indiana-A.B.D’de %37 (1992) olarak bildirilmiştir. Su içirmemek, gece uyandırmak vs.Su içirmemek ve gece rastgele saatlerde çocuğu uyandırmak, hastalığı tedavi etmez, sadece yatağın o gecelerde kuru kalmasını sağlar. Bunun yerine ödüllendirme, teşvik, motivasyon ile çocuğa destek olup, çok zaman kaybetmeden bir üroloji uzmanına başvurmak gerekir.